Mentoria · Fisioterapia Vestibular

Anamnese Vestibular

Dr(a).CREFITOClínicaCidade/EstadoData

Progresso · 0%

Nome completo

Data de nascimento

Idade

Gênero

Ocupação

Indicado por

Tipo de sensação — marque todas que se aplicam

Vertigem (rotação)TONTURA (cabeça vazia, oca, leve, sensação de "fora do corpo")TONTURA (cabeça cheia, pesada, pressão, sensação de inchaço)TONTURA (balanço, oscilação, sensação de embarcação / navio)DesequilíbrioInstabilidade posturalFlutuação / balanceioVisão turva / objetos ou ambiente parecem se mover durante movimento da cabeçaPré-síncope / quase desmaioConfusão mentalTONTURA (pós-viagem — carro, ônibus, trem, avião, barco)Mal-estar no movimento

Descrição livre do paciente (sem usar a palavra 'tontura')

Quanto tempo dura cada episódio?

Segundos (até 1 min)Alguns minutos20 min – 12 horasDias a semanasPersistente / constanteOscila / flutuante (varia ao longo do dia ou entre os dias)

Padrão evolutivo

Aguda (início súbito)Episódica espontâneaEpisódica provocadaCrônica (mais de 3 meses)

Frequência dos episódios

DiáriaSemanalMensalEsporádica

O que provoca ou piora a tontura?

Mudança de posição da cabeçaDeitar / levantar da camaOrtostase (sentar → levantar)Deambulação / marchaMovimentação cefálica rápidaEstímulos visuais — telas (celular, computador, TV)Estímulos visuais — ambientes complexos (shopping, supermercado, igreja, multidão)Multidão / espaços abertos / alturaManobra de Valsalva / esforçoSom intenso / vibraçãoEstresse / ansiedadeEspontânea (sem gatilho)Privação de sono / ciclo menstrualAlimentos (cafeína, álcool, sal)Viagem / transporteCervicalgia / esforço com pescoço

Fatores de melhora

RepousoPosição deitadaMedicaçãoSonoPosição em péNada melhoraRelaxamento cervical

Sintomas auditivos — sugerem origem periférica

Zumbido (tinnitus)HipoacusiaPlenitude auralHiperacusiaAutofonia

Sintomas neurológicos — alerta para origem central

CefaleiaDiplopiaDisartriaDisfagiaParestesiaAtaxiaPerda de forçaEscurecimento visualPerda de consciênciaConvulsão

Sintomas gerais

NáuseaVômitoSudoreseTaquicardiaAnsiedade / pânicoFadiga intensaQuedasCervicalgiaTremor

Anamnese Vestibular

Identificação do Paciente

Queixa Principal

Duração dos Episódios e Frequência

Fatores Desencadeantes e de Melhora

Sintomas Associados

Antecedentes, Comorbidades e Hábitos

Escalas de Avaliação Funcional

Observações Clínicas

Laudo de Exames Vestibulares